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Dans le débat sur le système de santé "idéal", il y a deux choses qu’il convient de séparer, mais qui sont malheureusement trop souvent confondues: 1) la prestation des soins et 2) le financement des soins. Pour moi, ce sont deux problématiques distinctes.

Un article paru dans The Economist  la semaine dernière présentait des données fort intéressantes à l’égard des systèmes de santé de divers pays. Selon le second graphique, lequel présente un indice de qualité en fonction des dépenses en proportion du PIB, le pays qui semble en avoir le plus pour son argent est les Pays-Bas. Or, ce pays est aussi un de ceux où l’assurance-santé privée occupe la plus grande place quant au financement (voir premier graphique).  Y aurait-il des leçons à en tirer pour le Québec? Voyons ce qu’il en est.

1) La prestation des soins:

Au Canada, la plupart des soins de santé sont déjà octroyés par le privé (cliniques médicales, dentaires, orthodontistes, optométristes, etc). Ces entités sont en concurrence et sont assez efficaces. Les problèmes d’opération sont plutôt au niveau des hôpitaux, qui eux sont publics…

Je ne vois aucune raison pour que les hôpitaux ne soient pas privatisés, au même titre que les autres prestataires de soins de santé. Je suis d’avis que la concurrence et la recherche du profit forceront les hôpitaux à améliorer la qualité et la quantité de service tout en réduisant les coûts de bureaucratie. Si ça fonctionne bien pour tout le reste du système, je ne vois pas pourquoi ça ne pourrait pas fonctionner pour les hôpitaux. D’ailleurs, en vendant les infrastructures actuelles à des entreprises privées, le gouvernement pourrait lever d’importantes sommes qui pourraient être utilisées au remboursement de la dette.

2) Le financement des soins:

Le principe si cher aux Québécois, l’universalité des soins de santé, implique que personne ne doit se voir refuser des soins requis en raison de son incapacité de payer. Y aurait-t-il moyen de maintenir ce principe tout en améliorant l’efficacité du financement des soins? Les Pays-Bas ont réussi ce tour de force!

Le gouvernement québécois assume présentement environ 70% des coûts de soins de santé notamment à travers la RAMQ. Le reste provient d’assurances privées, de fondations et de la poche des gens qui reçoivent les soins. Comme son nom le dit, la RAMQ est une assurance-santé et comme je le décrirai plus loin, il y a plusieurs problèmes avec cette assurance:

  1. Cette assurance est obligatoire, son financement est assumé à 100% par les contribuables,
  2. les risques couverts sont très étendus, définis par décret et imposés,
  3. il n’y a aucune sélection de risque moral (i.e. tout le monde est accepté au même prix – $0),
  4. la gestion est effectuée par les fonctionnaires de l’État.

Tout d’abord, en raison de la structure et du mode d’opération de la RAMQ, la population perçoit les soins de santé comme étant gratuits, ce qui n’est évidemment pas le cas. Cela mène évidemment à une sur-consommation de soins. Une assurance-santé privée ferait en sorte de rendre les coûts plus transparents. Pensez à votre assurance auto: vous avez un fort incitatif à surveillez votre conduite et à ne pas soumettre de réclamation pour un dommage léger.

Ensuite, qu’est-ce qu’une assurance à la base? Selon Wiki, une assurance est un service qui fournit une prestation lors de la survenance d’un risque. Ainsi, le but d’avoir une assurance est de se protéger contre des risques que l’on craint et qui pourraient avoir un impact négatif significatif sur notre situation.

À cet égard, avoir un cancer, faire une crise cardiaque, avoir un accident de voiture, se blesser en déboulant les escaliers, avoir un malaise grave ou un ACV, sont des exemples de risques contre lesquels un individu devrait chercher à se protéger. Vouloir visiter une clinique pour une grippe ou un examen usuel, aller à l’hôpital pour accoucher ou pour une prise de sang ne sont pas des risques significatifs; ce sont des événements normaux dans le cours d’une vie. Il n’y a pas de raison pour être assuré à cet égard, tout comme pour votre assurance-auto qui ne couvre pas l’entretien de votre voiture et les petits bris usuels. Je suis d’avis que la RAMQ devrait redéfinir les risques qu’elle couvre et se concentrer sur les risques réels. Cela permettrait de grandement réduire les coûts de cette assurance.

L’autre problème de la RAMQ est qu’elle assume un risque moral démesuré sans aucune compensation. Un très grand nombre de maladies sont simplement reliées à de mauvaises habitudes de vie. Certains individus ne font pas attention à leur santé, mais bénéficient quand même de toute la couverture de la RAMQ sans surcharge. C’est comme si le conducteur qui a deux accidents et quatre contraventions par  année payait la même prime que vous pour son assurance-auto.

Finalement, l’administration de la RAMQ est effectuée par les fonctionnaires du gouvernement, ce qui implique des conditions salariales supérieures et déconnectées du marché du travail ainsi qu’une coûteuse bureaucratie inefficace. Comme la RAMQ ne recherche pas le profit et n’a pas de concurrence, elle n’a aucun incitatif à améliorer sa performance à quelque égard que ce soit.

Les conséquences:

Les conséquences principales des quatre éléments ci-haut mentionnés sont une explosion des coûts des soins de santé suivie d’une insuffisance de la quantité et de la qualité de l’offre de soins.

Pour contrer ces augmentations de coûts sans changer le système, l’État s’est engagé dans une série de politiques totalitaires ayant comme impact de réduire les liberté individuelles. Le gouvernemaman veut nous imposer ses vues quant à nos habitudes de vie (alimentation, cigarette, exercice, etc) à grands coups de dépenses et de lois. 

Il a aussi étendu sa bureaucratie autocratique à l’industrie pharmaceutique ce qui a eu comme impact d’augmenter les coûts de développement et de commercialisation des médicaments. Notez que le Canada a un taux de pénétration des médicaments génériques de seulement 50% versus 70% pour les États-Unis (un chiffre déjà trop bas).

Il tente aussi par tous les moyens de restreindre l’offre de soins (quotas), même si elle devient insuffisante face à la demande, tel un régime communiste déespéré. Résultat: impossible de trouver un médecin de famille, les urgences débordent et les listes d’attentes pour certaines chirurgies s’allongent dramatiquement.

Malgré cela, les coûts continuent d’exploser et représentent une portion de plus en plus grande des dépenses totales du gouvernement québécois. Le besoin d’un changement de structure ne fait plus aucun doute…

Les défauts de l’assurance-santé privée:

Les pays qui utilisent un système d’assurance-santé privée ou semi-privée ont rencontré certains problèmes qu’il faut tenter d’éviter, mais qui ne sont pas sans solution, comme le démontre l’exemple des Pays-Bas.

Le premier problème est que les individus dont la santé est plus à risque ont de la difficulté à se trouver une assurance à prix abordable (a.k.a. "lemon-dropping"). La solution à ce problème est relativement simple. On crée un pool règlementé avec ces assurés, lesquels paieront un prix règlementé (inférieur au prix du marché pour un tel risque). Les pertes financières de ce pool seront assumées par l’ensemble des assureurs, en proportion de leurs revenus. C’est de cette façon que fonctionne l’assurance-auto dans plusieurs provinces canadiennes. Le nouveau système en place aux Pays-Bas depuis 2006 est aussi inspiré de ce concept. Le système Néerlandais sépare d’ailleurs les soins long terme et maladies chroniques des soins court terme et urgents.

Le deuxième problème est le manque de transparence des prix. Dans certains pays, l’assureur oblige le patient à être traité dans certains hôpitaux spécifiques avec lesquels il a une entente. Cela permet de minimiser les coûts, mais ne permet pas de favoriser la qualité des soins. L’autre option consiste à donner le choix de l’hôpital au patient, mais à ce moment le coût n’est plus pris en compte. D’autre part, certaines région ont vu apparaître des cartels d’hôpitaux formant des monopoles locaux, empêchant tout compromis sur le prix.

Encore une fois, il y existe des solution à cette impasse. À cet égard, les Pays-Bas montrent encore la voie. Ils ont développé un système de tarification qui décourage les médecins à fournir un service de mauvaise qualité. Ils ont développé des outils pour mesurer la qualité du service et ont fourni aux consommateurs davantage d’information sur les prix et la qualité du service des assureurs et fournisseurs de soins de santé. Le gouvernement a mis en place un site internet où les consommateurs peuvent comparer les différents assureurs, leurs prix, les services offerts, le niveau de satisfaction des clients et plusieurs indicateurs de performance des hôpitaux. Cette transparence améliore grandement le fonctionnement et l’efficacité du système.

Conclusion:

Il est temps que le gouvernement québécois sorte de sa torpeur et s’attaque à la structure de notre système de santé. L’utilisation de la concurrence est selon moi primordiale à l’amélioration de l’efficacité du système. Tout comme Singapour, les Pays-Bas nous montrent un exemple de structure qui donne de biens meilleurs résultats que notre système quasi-communiste. Malheureusement, nos élus manquent de volonté et l’immobilisme prévaut…

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Ce dossier vise à analyser les impacts économiques du programme du parti Québec-Solidaire. La première partie traitait de la santé et l’éducation, la seconde partie traitait de la pauvreté, du travail, de la famille et de la culture, la troisième partie traitait de justice, développement économique et environnement, et cette quatrième et dernière partie traite de fiscalité et de financement.

Il y a plusieurs autres éléments du programme du QS, tels que la promotion du français, la lutte contre la discrimination, le féminisme et la souveraineté, dont je ne traiterai pas, mais qui résulteraient en une augmentation inévitable des dépenses de l’État.

Ainsi, jusqu’à maintenant, nous avons identifié au cours de ce dossier environ $5.5 milliards par année en dépenses supplémentaires que l’État devrait assumer s’il suivait le programme du QS. Où est-ce que le QS trouverait cet argent? Vous aurez deviné que c’est par l’entremise de la fiscalité! L’État ne produit rien, il doit donc subtiliser la richesse avant de la dépenser et son arme de prédilection est la fiscalité.

Avant même de commencer, je vous recommande fortement de lire ou relire mon billet sur la courbe de Laffer du 26 octobre dernier. Ce concept est primordial pour la compréhension de ce billet.

-  Fiscalité des entreprises:

Au niveau des entreprises, le QS propose de graduellement diminuer le nombre de crédits d’impôt. Le QS croit pouvoir récupérer environ $195 millions de cette façon. Il propose aussi de diminuer l’aide fiscale aux entreprises de $150 millions. Par contre, comme plusieurs des entreprises dépendants de ces crédits et aides disparaitraient (et les emplois qui y sont associés), il y a fort à parier qu’une partie de ces gains seraient grugés.

Ils introduiraient un taux d’imposition progressif pour les entreprises comme c’est le cas pour les particulier, ce qui aurait comme impact de hausser le taux d’imposition moyen des entreprises et d’augmenter les revenus d’impôt de $420 millions. Cependant, comme cela ferait probablement fuir plusieurs entreprises, l’État ne verrait probablement pas la couleur de cet argent.

En outre, le QS voudrait majorer la taxe sur le capital des sociétés financières, ce qui aurait comme impact d’amener $590 millions en revenus d’impôt additionnels; à condition que ces entreprises ne délocalisent pas davantage leurs opérations, ce qui risque fort bien de se produire.

Par ailleurs, le QS voudrait ajuster l’impôt des entreprises de 100 employés et plus en fonction de la participation des employés aux décisions, ce qui lui permettrait de leur soutirer $75 millions de plus en impôts. Finalement, en taxant à 100% les gains en capital des entreprises, le QS récupèrerait $190 millions.

En somme, selon le programme du QS, le fardeau fiscal des entreprises augmenterait de $1.7 milliards. Cependant, l’impact de ces hausses d’impôt serait fatal pour plusieurs entreprises et industries, qui choisiraient d’aller s’établir ailleurs lorsque possible ou disparaîtraient tout simplement. Des emplois perdus signifient moins de revenus d’impôts pour l’État, mais ça le QS n’en tient pas compte dans ses calculs…

- Fiscalité des particuliers:

Tout d’abord, le QS voudrait augmenter le nombre de paliers d’imposition, ce qui lui permettrait de taxer encore plus les riches. En supposant que cela n’accélèrerait pas l’exode de nos meilleurs cerveaux et de nos meilleurs entrepreneurs, le QS prévoit collecter $1.3 milliards en impôts supplémentaires sur le dos de ceux  qui crée le plus de richesse et qui sont les plus mobiles. Ceux qui ont suivi mon conseil et qui ont lu mon billet sur la courbe de Laffer réalisent parfaitement qu’il serait irréaliste de penser augmenter significativement les revenus de l’État en haussant bêtement les impôts alors que le taux d’imposition est déjà très élevé au Québec.

En second lieu, le QS croit pouvoir récupérer $455 millions en imposant pleinement les gains en capital des particuliers. Le QS voudrait aussi plafonner les cotisation REER à $10,000 par année ce qui permettrait de récupérer $300 millions.

De plus, le QS voudrait surtaxer les produits de luxe et les produits polluants pour amasser $745 millions en revenus de taxation supplémentaires, ce qui ne fera qu’encourager le marché noir et découragera en partie la consommation de ces biens, donc la taxe ne sera probablement pas collectée entièrement.  De plus, cette mesure serait compensée par une détaxation de davantage de produits de première nécessité et de biens culturels produits au Québec. Il est donc conservateur d’estimer que cette mesure n’augmentera pas les revenus de l’État (c’est ce que j’applique dans mes calculs).

En somme, le fardeau fiscal des particuliers augmenterait "théoriquement" de $2.1 milliards. Cependant, si on tient compte des individus qui quitteront le pays pour gagner leur vie là où on leur laisse une plus grande part du fruit de leur labeur et de leur génie, il est utopique de croire que le QS pourrait amasser cet argent. De plus, comme ce sont les riches qui cotisent le plus à leur REER et qui génèrent des gains en capital, il y aurait bien peu de richesse à taxer suite à leur départ…

- Autre mesures fiscales:

Vous vous souvenez qu’à la partie 3 je vous avais mentionné que le QS prévoyait nationaliser l’énergie éolienne? Le QS estime que cet investissement de $3 milliards, qui devra être financé en totalité par de la dette, rapportera $650 millions en bénéfices pour la vente de l’électricité, une prévision plutôt agressive puisqu’elle suppose un rendement de l’actif de 22%. Si on observe les rendements de l’actif d’Hydro-Québec Production, ils ont été de 7% pour 2008 et 2007 (page 58 du rapport annuel 2008, divisez bénéfice net par actif total). En étant généreux et en supposant un rendement de 10%, cet investissement génèrerait plutôt un bénéfice de $300 millions (c’est ce que j’utiliserai dans mon calcul).

Par ailleurs, le QS croit qu’il pourrait percevoir $815 millions supplémentaires en redevances sur les ressources naturelles. Bien que le gouvernement québécois fasse souvent preuve de laxisme à cet égard, je crois que la perception de redevances fait déjà partie de la loi sur les ressources naturelles… Des taux de redevances excessifs feront en sorte que plusieurs projets n’auront pas lieu, faute de rentabilité, et le QS ne toucherait jamais ces redevances.

D’autre part, le QS prévoit réaliser des économies de $1 milliard par l’entremise de Pharma-Québec (voir la partie 1). Comme je le mentionnais dans la partie 1 de ce dossier, j’ai de sérieux doute quant au réalisme de cette prévision.

De plus, il réaliserait $75 millions d’économies en coupant les subventions aux écoles privées.

Finalement, le QS pense pouvoir récupérer $500 millions en combattant l’évasion fiscale des entreprises et des particuliers. Cette prédiction est totalement farfelue; je serais surpris que le QS puisse récupérer plus d’argent que les ressources qu’il investirait dans cette quête.

Ces mesures additionnelles permettraient donc de lever $2.7 milliards en revenus pour l’État.

Au compte final, nous arrivons donc à $6.5 milliards, mais comme vous l’avez sans doute réalisé en lisant mes remarques, je pense qu’au moins la moitié de cet argent n’atteindrait pas les coffres de l’État pour les diverses raisons ci-haut décrites.

- Conclusion:

Le paradoxe central du programme du QS est qu’il prend ses désirs pour des réalités. Le QS propose d’augmenter l’État-providence par des dépenses supplémentaires de $5.5 milliards. Il prévoit usurper cet argent en augmentant les impôts des riches et des corporations. Cependant, les choses ne sont pas si simple. Le Québec n’est pas un vase clos et le taux d’imposition est un déterminant important de la croissance économique. Lorsqu’on taxe une chose, on la décourage. Le QS semble d’accord pour avec cette affirmation lorsqu’il est question de réduire les gaz à effet-de-serre, mais pas lorsqu’il s’agit du travail et de la richesse. Le QS propose littéralement de tuer la poule aux oeufs d’or.

D’autre part, plusieurs éléments du programme du QS touchant le travail réduiraient grandement la flexibilité du marché du travail québécois et auraient un impact négatif sur notre productivité (qui est déjà plus basse que celle des autres provinces et de beaucoup de pays). La productivité est le moteur principal de la création de richesse. Lorsque le boulanger améliore sa productivité et arrive à produire son pain pour 5% moins cher, les acheteurs de pain se retrouvent avec plus d’argent pour subvenir à leurs autres besoins, et donc sont plus riches. Une baisse de la productivité a l’effet inverse et appauvrit la population.

En outre, le QS veut nous imposer ses valeurs, qui sont essentiellement le féminisme, le syndicalisme, l’environnementalisme, la culture québécoise, la vie familiale, la promotion du français, la souveraineté du Québec, et plusieurs autres. La question n’est pas de savoir si je suis pour ou contre ces valeurs, mais bien si c’est à un parti politique de nous les imposer en dépensant notre argent.

Finalement, qu’est-ce que la solidarité? Lorsque j’aide un ami dans le besoin parce qu’il a perdu son emploi ou que je fais un don à une fondation de charité, c’est par solidarité. Ce sont des gestes fait librement et qui viennent du coeur, au gré de ma capacité à aider mon prochain. Ce que le QS propose n’est pas de la solidarité, c’est d’user de la force pour contraindre les gens à maintenir l’illusion qu’est l’État-providence. Facile d’être solidaire avec l’argent des autres!

Cette vision des choses est l’inverse de celle des "Lucides", qui eux proposent des idées pour maximiser la création de richesse au Québec, pour ensuite déterminer ce que nous avons les moyens de nous payer comme services sociaux à partir de cette richesse. La gauche, c’est la gauche, mais je la préfère lucide plutôt que solidaire!

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